Diagnosi

 

Le forme, i sintomi e le cause della prostatite

La prostatite interessa almeno un terzo della popolazione maschile ogni anno, ma forse anche una percentuale maggiore, solo che la carente abitudine alle valutazioni periodiche o il rinvio delle adeguate valutazioni solo a condizioni di disfunzioni fastidiose o invalidanti l’amplesso (ejaculazione precoce o deficit erettivo) o di disfertilità induce la sua valutazione e la sua terapia con molto ritardo o solo in caso di condizioni infiammatorie acute.

Le forme ed i sintomi della prostatite – la classificazione delle prostatiti sta subendo grandi modificazioni che saranno oggetto di discussione per ancora alcuni anni, ma sostanzialmente possiamo dire che, in base al grado di infiammazione ed alla sintomatologia e segnali disfunzionali rilevabili, le forme principali sono:

  • I Tipo: prostatite acuta batterica- ha tutti gli aspetti dell'infiammazione acuta, con microrganismi patogeni in forte capacità di colonizzazione della ghiandola; il dolore perineale e addominale inferiore è consistente o insopportabile, il senso di peso e di occupazione dello spazio pelvico è consistente, la febbre è medio-alta, talvolta senza differenziale tra temperatura rettale ed ascellare; nonostante il quadro acuto la sintomatologia si può presentare con diversi quadri di consistenza ed essere associata a brusca perdita della capacità erettiva ed ejaculatoria sia per la congestione locale che presumibilmente quale reazione di difesa; lo stato infiammatorio si può estendere ad uno o ad entrambi i testicoli dando luogo a vari gradi di orchiepididimite o estendersi alla via urinaria superiore; come per tutte le infiammazioni con infezioni di grado elevato è sempre possibile l'estensione setticemica; il grado di disfertilità è variabile e può comparire l'emissione di sangue fresco o degradato nello sperma (ematospermia recente o coagulativa) anche di grado elevato; spesso è presente iperensibilità al glande di grado molto variabile, ma generalmente consistente.

  • II Tipo: prostatite cronica batterica - ha tutti gli aspetti dell'infiammazione di medio o basso grado prolungata nel tempo, con microrgansimi patogeni in capacità di colonizzazzione della ghiandola variabile, dalla bassissima alla molto consistente, senza febbre e con il normale differenziale di temperatura rettale ed ascellare; il grado di deficit erettivo e di ejaculazione precoce è molto variabile e spesso soggettivo, anche se spesso l'associazione con l'ejaculazione anche molto precoce è frequente; il dolore è più spesso un senso di fastidio e di occupazione di spazio pelvico ed è spesso esteso ad uno o ad entrambi i testicoli, dando luogo a epididimiti con formazione di cisti della testa dell'epididimo, e all'area perineale; la congestione pelvica indotta dallo stato infiammatorio è responsabile della comparsa di varicocele e/o idrocele mono o bilaterale in grado diverso o di aggravamento di un varicocele e/o idrocele preesistente; il grado di disfertilità è variabile e può comparire l'emissione di sangue fresco o degradato nello sperma (ematospermia recente o coagulativa) generalmente di grado medio-levie o microscopico, ma talvolta anche di grado elevato; spesso è presente iperensibilità al glande di grado molto variabile .

  • III Tipo: la CPPS (chronic pelvic-prostatic syndrome) - si presenta in due forme con il medesimo quadro sintomatologico connesso spesso a disfunzioni intestinali e squilibri nutrizionali, nonché a squilibri dinamici scheletrico-muscolari lombari; non sono mai rilevabili microrganismi patogeni in capacità di colonizzazione della ghiandola o al massimo sono presenti in bassissimo livello; il più delle volte è associata a sindrome emorroidaria di varia consistenza, a idrovaricocele di vario grado di prima produzione o di aggravamento di un quadro precedente, ad ejaculazione precoce anche molto consistente; il dolore può essere sfumato ed accompagnato da senso di peso pelvico o dolore muscolare lobare e pelvico associati o meno a senso di fastidio o dolore ai testicoli; spesso è presente iperensibilità al glande di grado molto variabile. Le due forme sono differenziate solo a livello dell'esame del secreto prostatico (EPS) o dello sperma come

    • III A: la CPPS infiammatoria, caratterizzata dalla presenza di cellule infiammatorie (globuli bianchi) in generale in quantità variabile, ma prevalentemente consistente; poiché si ritiene che un basso livello di globuli bianchi sia comunque presente nel secreto prostatico o nello sperma per questioni funzionali, la loro concentrazione minima in questa forma è di 1000/µl anche se per alcuni autori il livello minimo potrebbe essere considerato di 500/µl

    • III B: la CPPS disfunzionale o non infiammatoria , caratterizzata dall'assenza di cellule infiammatorie (globuli bianchi) o, relativamente a quanto detto per la III A, con una concentrazione massima compresa tra 500/µl e 1000/µl.

Le cause sono multiple e talvolta il quadro clinico e degli esami strumentali è sfumato nei diversi aspetti disfunzionali per la cui sola sovrapposizione la sindrome acquista significato clinico specifico Un sempre maggior numero di lavori di riscerca sta dimostrando il ruolo fondamentale dello stress ossidativo nella genesi della CPPS in entrambe le forme e sta facendo ritenere che esse siano il presupposto per lo sviluppo delle altre forme e delle patologie prostatiche successive (adenoma e carcinoma prostatico), nonché dei quadri di disfertiltà.

  • IV Tipo: prostatite asintomatica/iposintomatica iposintomatica - caratterizzata dall'assenza di sintomatologia clinica significativa o al massimo da quadri sfuggevoli alternati e pertanto trascurati, quale un saltuario deficit erettile, una lieve o moderata disfertilità che non implica insuccesso nell'ottenimento della gravidanza o al massimo qualche difficoltà, una lieve o moderata ipersensibilità al glande spesso attribuita a fatori locali del prepuzio e del glande stesso, lievi fastidi allo scroto e ai testicoli interpretati come riflessi dall'area muscolo-scheletrica lombare; la si evidenzia solo attraverso l'esecuzione accurata di alcuni esami (ecografia prostatica e testicolare, spermiogramma) in cui non devono essere sottovalutati gli aspetti di modificazione rispetto al quadro normale. La definizione certa della sua presenza la si può ottenere solo con l'esame istologico della prostata attraverso biopsia, il che fa trascurare o sottovalutare enormemente questo tipo di prostatite non essendo tale esame proponibile come routine diagnostica.

Le cause della prostatite – le diverse forme citate hanno cause comuni in cui solo la sovrapposizione, le diverse intensità ed i tempi di persistenza danno luogo alle tre diverse forme, le quali pertanto possono passare una all’altra in continuo, soprattutto quando trascurate o non valutate o non trattate adeguatamente e risolte.
Le cause principali sono:

  • i microrganismi con un ruolo che sembra sempre meno essere il protagonista dello stato infiammatorio, rivelandosi essi dei colonizzatori opportunisti che crescono qualora ci siano le condizioni adeguate per il loro sviluppo

  • le disfunzioni intestinali , soprattutto quelle del sigma-retto con evacuazione irregolare possono essere elemento favorente lo sviluppo di una congestione pelvica ched poi induce prostatite o essere alla base del trasferimento interno per via linfatica dei microrganismi

  • l'alimentazione irregolare e non equilibrata nei suoi componenti, l'assunzione eccessiva e continua di superalcoolici o di alcoolici a dosi consistenti rappresenta un elemento importante di intossicazione che favorisce la risposta infiammatoria prostatica o che ne riduce le capacità reattive e riparative per carenza di alcuni nutrienti

  • il fumo che agisce sia a livello tossico diretto, sia per alterazaione dei flussi vascolari che per inibizione delle capacità di riparazione e di difesa

  • la sedentarietà che riduce la movimentazione dei fluidi corporei, in particolare in una regione come quella pelvica già caratterizzata da minori movimentazione fisiologica

  • l'astinenza ejaculatoria per periodi medio-lunghi in quanto riduce il lavoro secretorio prostatico e l'eliminazione per espulsione degli spermatozoi invecchiati o degerati facendo così incrementare il lavoro depurativo-degradativo verso gli spermatozoi ed aumentando il rischio di produzione di residui tossici e iperossidanti ad attività infiammatoria; diversi studi hanno dimostrato che tale causa agisce con frequenza tanto maggiore quanto maggiore è l'intervallo ejaculatorio, definendo l'intervallo massimo concorrente alla prevenzione in 4-5 giorni

  • lo stress e le tensioni emozionali in quanto favorenti la riduzione delle capacità difensive e riparative generali dell'organismo e locali pelvico-prostatiche

  • le azioni terapeutiche chirurgichetipo il cateterismo uretrale o tipo correzioni locali insufficienti di fimosi e parafimosi

  • le patologie uretrali e prepuziali tipo le stenosi (restringimenti) dell'uretra e/o del meato uretrale esterno postinfiammatori, le disfunzioni dell'uretra prostatica (collo vescicale) con retrodiffusione intraprostatica dell'urina, la fimosi e la parafimosi con le patologie infettivo-infiammatorie connesse (balanopostiti)

  • lo stop contropressorio all'ejaculazione come metodo anticoncezionale o come metodo di blocco per il controllo dell'ejaculazione precoce o come metodo usato dagli adolescenti per non sporcare; induce forzatura con microlesioni delle strutture prosattiche che alla lunga attivano reazioni infiammatorie

  • le disfunzioni immunitarie sono attualmente oggetto di studio come ulteriore possibile causa, nel senso che anche la prostata potrebbe essere interessata da eventi di alterata regolazione delle risposte di difesa

  • lesioni neurali lombosacrali possono favorire le alterazioni a risposta infiammatoria della prostata presumibilmente per la riduzione degli stimoli trofici che tale innervazione porta all'organo e che sevono a garantire la sua normale funzione e struttura.


La diagnosi della prostatite

La accurata valutazione clinica, dei dati storici e comportamentali, terapeutici precedenti ed in corso danno indicazioni relative alle possibili cause che poi devono essere indagate con gli specifici esami in relazione a quanto emerso come maggiore probabilità prima e per passi successivi per le ragioni meno probabili. La accurata sintesi dei dati raccolti consentirà di definire il quadro complessivo, senza sottovalutazioni, da sottoporre a terapia.
Gli esami per la definizione del quadro della prostatite sono:

  • la valutazione digitale transrettale (DRE – digital rectal exam) – questa valutazione è di fondamentale importanza per la valutazione clinica e consente di valutare le dimensioni complessive della prostata, seppure approssimativamente, i rapporti con le componenti vicine dello spazio pelvico, il dolore o il fastidio alla pressione e riferito all’uretra e al glande, l’intensità dello stimolo minzionale, la consistenza della ghiandola nelle sue parti differenziando le diverse zone, i caratteri della sua superficie; l’esame viene eseguito dall’andrologo, previa lubrificazione anale con gel d’acqua, inserendo un dito guantato.
  • la coltura del secreto prostatico – il secreto prostatico è ottenuto al termine della valutazione digitale prostatica transrettale, massaggiando e spremendo le diverse parti della ghiandola finché il secreto non esca spontaneamente dal meato uretrale; il massaggio deve essere accurato e pertanto richiede l’esecuzione da parte dell’andrologo, il pene ed il glande devono essere accuratamente difinfettati per evitare inquinamenti; il secreto esce meglio se il paziente mantiene rilassata la muscolatura addominale e pelvica; talvolta può esserne favorita l’uscita premendo delicatamente l’uretra dalla sua base al vertice; il secreto viene raccolto su un tampone che viene posto in una provetta con terreno di trasporto e poi inviato al laboratorio; la coltura viene eseguita su tre piastre su cui viene seminato sia il secreto intero, sia il secreto diluito in 10 ml di soluzione fisiologica e poi pescato in ragione di 20 µl e distribuito uniformemente sulla piastra cosicché si possa definire la densità di carica batterica e la presenza di ceppi batterici o fungini non dominanti; per le colture positive, identificato il microrganismo si procede a verificare la sensibilità agli antibiotici (antibiogramma).
  • lo spermiogramma – l’esame consente di definire i caratteri qualitativi del secreto prostatico attraverso le modificazioni delle percentuali di integrità e mobilità progressiva o rettilinea degli spermatozoi fornendo utili informazioni sullo stato funzionale della prostata e delle vescicole seminali; al microscopio ottico va poi determinata la concentrazione dei leucociti (cellule infiammatorie che devono essere assenti ma per le quali è ancora ritenuta nei limiti una presenza massima di 1000 mila/ml) ed eventualmente di microrganismi;
  • l’analisi biochimica dello sperma – il medesimo sperma raccolto per l’esame precedente è utilizzato per l’analisi biochimica; i parametri biochimici sono ancora oggetto di standardizzazione (LDH, piruvato e lattato, a-glucosidasi) o revisione (fruttosio e zinco), ma i dati più recenti che consentono di definire la funzione prostatica (la principale nella produzione della parte fluida dello sperma e nel garantire spermatozoi integri) sono il dosaggio del PSA (v.n.>1500 µg/ml) espressione della capacità secretiva prostatica, la creatinina e l’acido urico (v.n.<10 µg/ml) espressione del grado di retrodiffusione urinaria intraprostatica, il pH (7≤v.n.≤8); il volume totale (v.n.>1 ml) pur essendo influenzato fortemente dal tempo e dalla qualità di eccitazione, dà utili indicazioni relative alla capacità secretiva complessiva della prostata e allo stato di idratazione generale; i caratteri fisici dello sperma (aspetto, colore, fluidità, viscosità) sono valuti come indicatori complessivi della qualità dello sperma, ma non danno dati specifici di certa interpretazione.
  • l’ecografia scroto-testicolare con fase doppler – l’esame deve verificare la morfologia e la struttura del contenuto scrotale in particolare dell’epididimo e del dotto deferente che possono presentare alterazioni da congestione retrodiffusa (formazioni cistiche), del funicolo spermatico soprattutto in relazione alla struttura del plesso venoso pampiniforme, dello spazio peritesticolare che dovrà essere di dimensioni minime (circa 1-2 mm); la fase doppler dovrà valutare il flusso fluido dello spazio peritesticolare ed il flusso venoso, ai fini della definizione di un idrocele e/o di un varicocele che sono espressione della congestione pelvica indotta dalla prostatite, soprattutto quando compaiono in età adolescenziale (a fasi di sviluppo genitale concluse) ed adulta.
  • l’ecografia prostatica transaddominale e transrettale con fase doppler – i due tempi dell’esame devono valutare la morfologia, le dimensioni e la struttura della prostata e delle vescicole seminali, dell’uretra prostatica; la fase doppler consente di valutare gli stati di congestione prostatica, uretrale prostatica e periprostatica.
  • il dosaggio ematico di PSA, Fosfatasi Acida Prostatica, IgG/A/M – questi dosaggi, insieme ad altri che le condizioni cliniche possono suggerire, concorrono ad inquadrare i caratteri dello stato infiammatorio, delle condizioni della risposta immunitaria, delle ripercussioni sullo stato geenrale dell’organismo.